Nomor
:
Dekan Fakultas ..................................................... dengan ini
menerangkan bahwa :
|
Nama
|
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NIM
|
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Program Studi
|
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tempat, tanggal lahir
|
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Alamat
|
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HP:
|
|
Adalah benar mahasiswa Universitas Terbuka Fakultas ...........................
Sepanjang pengamatan kami, selama terdaftar
sebagai mahasiswa ...., mahasiswa tersebut berkelakuan baik dan dapat memenuhi
kewajiban serta tata tertib sebagai mahasiswa .... hingga sekarang.
Demikian surat
keterangan berkelakuan baik ini kami buat untuk mengusulkan Beasiswa .......[U1] Periode 2012.
.......................,.....................................
Dekan Fakultas ..................
..................................................
NIP
[U1]Isi
dengan “PPA atau BBM”