CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

                                                Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama	:
NIM	:
Program Studi	:
Tempat, tanggal lahir	:
Fakultas	:
Alamat	:
		HP:

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa  ……[U1]  periode 2012.

                                                                                                            ……………, …………………

                                                                                                            Yang menyatakan,

                                                                                                            Materai Rp 6.000,-

                                                                                                          __________________________

                                                                                                          NIM.

---

 [U1]Isi “PPA atau BBM)