Lampiran
:
…….. berkas.
Yth. Rektor ......
Cq. Dekan Fakultas .......
....................................
Menindaklanjuti surat Bapak/Ibu nomor: .........[U2] tentang Beasiswa ……..[U3] periode 2012 bersama ini kami
mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa tersebut atas nama:
|
Nama
|
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NIM
|
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Program Studi
|
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No. Telp/HP (Wajib)
|
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Masa Registrasi Awal
|
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah Tanggungan
Orang Tua
|
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No. Rekening BRI
Yang valid
|
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dengan lampiran sebagai berikut.
1. Fotokopi Kartu
Mahasiswa dan alamat lengkap dan no HP/Telepon yang masih valid;
2. Bukti registrasi (TBS) periode 2011.1 dan 2012.1;
4. Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh
Lurah/Kepala Desa (khusus untuk BBM);
5. Melampirkan surat keterangan penghasilan orang
tua/wali pemohon yang disahkan oleh yang berwenang (bagi pemohon yang masih dalam
tanggungan orang tua);
6. Surat Keterangan penghasilan suami/istri (bagi yang
sudah berkeluarga) pemohon yang disahkan oleh yang berwenang;
7. Surat Keterangan Penghasilan mahasiswa (bagi yang
sudah bekerja) yang disahkan oleh yang berwenang;
8. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari
sumber lain
di atas kertas bermaterai;
9. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Dekan Fakultas
masing-masing.
10. Fotokopi kartu keluarga
(KK);
11. Fotokopi rekening bank
(dalam negeri) atas nama mahasiswa calon
penerima beasiswa;
Atas
perhatian dan kebijaksanaannya, kami ucapkan terima kasih.
…………..,……………………………
Pemohon,
…………………………………….
NIM
[U1]Isi
dengan ‘PPA atau BBM”
[U2]Diisi
dengan nomor surat yang diperoleh dari fakultas bagi yang mendapat surat dari
fakultas. Bagi yang tidak mendapatkan surat dari fakultas, bagian ini
dikosongkan.
[U3]Isi
dengan “PPA atau BBM”
[U4]Mahasiswa
tidak perlu melampirkan LKAMS karena akan dilengkapi oleh panitia fakultas
masing-masing.
[U5]Isi
dengan “PPA atau BBM”