Contoh Permohonan Beasiswa

Lampiran         :  …….. berkas.

Hal                   :  Permohonan Beasiswa ………..[U1]  periode 2012

Yth.     Rektor ......

           Cq. Dekan Fakultas .......

....................................

Menindaklanjuti surat Bapak/Ibu nomor: .........[U2]  tentang Beasiswa ……..[U3]  periode 2012 bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa tersebut atas nama:

Nama	:
NIM	:
Program Studi	:
No. Telp/HP (Wajib)	:
Masa Registrasi Awal	:
Jumlah Tanggungan Orang Tua	:
No. Rekening BRI Yang valid	:

Dengan lampiran sebagai berikut.

1.      Fotokopi Kartu Mahasiswa dan alamat lengkap dan no HP/Telepon yang masih valid;

2.      Bukti registrasi (TBS) periode 2011.1 dan 2012.1;

3.      Lembar Kemajuan Akademik Mahasiswa Sementara (LKAMS[U4] );

4.      Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa (khusus untuk BBM);

5.      Melampirkan surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh yang berwenang (bagi pemohon yang masih dalam tanggungan orang tua);

6.      Surat Keterangan penghasilan suami/istri (bagi yang sudah berkeluarga) pemohon yang disahkan oleh yang berwenang;

7.      Surat Keterangan Penghasilan mahasiswa (bagi yang sudah bekerja) yang disahkan oleh yang berwenang;

8.      Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain di atas kertas bermaterai;

9.      Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Dekan Fakultas masing-masing.

10.  Fotokopi kartu keluarga (KK);

11.  Fotokopi rekening bank (dalam negeri)  atas nama mahasiswa calon penerima beasiswa;

Mohon dipertimbangkan untuk mendapatkan Beasiswa …………..[U5] Periode 2012.

Atas perhatian dan kebijaksanaannya, kami ucapkan terima kasih.

                                                                                    …………..,……………………………

                                                                                    Pemohon,

                                                                                    …………………………………….

                                                                                    NIM

---

 [U1]Isi dengan ‘PPA atau BBM”

 [U2]Diisi dengan nomor surat yang diperoleh dari fakultas bagi yang mendapat surat dari fakultas. Bagi yang tidak mendapatkan surat dari fakultas, bagian ini dikosongkan.

 [U3]Isi dengan “PPA atau BBM”

 [U4]Mahasiswa tidak perlu melampirkan LKAMS karena akan dilengkapi oleh panitia fakultas masing-masing.

 [U5]Isi dengan “PPA atau BBM”